Stratégies de prise en charge

1. Traitement de la tumeur initiale

Exérèse de la tumeur (éviter au maximum de réaliser une biopsie partielle)
Reprise chirurgicale avec une marge adaptée à l'épaisseur de la lésion
- Mélanome in situ intraépidermique : marge de 0,5 cm
- Breslow inférieur à 1 mm : marge de 1 cm
- Breslow compris entre 1 et 2 mm : marge de 1- 2 cm
- Breslow compris entre 2 et 4 mm : marge de 2 cm
- Breslow supérieur à 4 mm : 2-3cm
Il est possible par ailleurs d’organiser en même temps que la reprise une recherche du ganglion sentinelle, mais l’évaluation de cette technique est encore en cours et sa réalisation n’est pas recommandée en routine. Elle peut être proposée dans le cadre d’essais thérapeutiques pour les mélanomes supérieurs à 1mm d’épaisseur ou ulcérés.

[Recommandations pour la pratique clinique :Standards, Options et Recommandations 2005 pour la prise en charge des patients adultes atteints d’un mélanome cutané M0. Ann Dermatol Venereol 2005 ;132 :10S13]

2. Conseils pour le suivi des mélanomes stade I

Comme pour tous les stades de la classification, l'inclusion des patients dans des protocoles thérapeutiques (de thérapie génique notamment) ou épidémiologiques sera recherchée, toujours dans l'intérêt du patient et avec son accord naturellement.
Le suivi est avant tout clinique. Il est d’une part cutané à la recherche d’une éventuelle récidive ou d’un 2^ème mélanome. L’examen de toutes les aires ganglionnaires est également essentiel. Il convient ensuite de faire un examen clinique plus « général » de manière à dépister une éventuelle récidive viscérale.

Pour les patients de stade I AJCC (6^ème classification)

Il n’y pas d’indication à un traitement adjuvant
Suivi clinique tous les 6 mois pendant 5 ans, puis une fois par an à vie (SOR 2005).
Aucun examen complémentaire systématique

Pour les patients de stade IIA et IIB AJCC (6^ème classification)

Si Indice de Breslow > 1,5mm, on peut proposer un traitement adjuvant (si il n’y a pas de contre indication) par interféron a 3 millions, 3 fois/ semaine, pendant 18 mois, selon l’AMM obtenue sur les données d’une étude française multicentrique française. On propose alors un suivi à 1 mois, puis tous les 3 mois pendant 5 ans.
Si pas de traitement par interféron : suivi tous les 3 mois pendant 5 ans.
Echo locorégionale de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années. Aucun autre examen complémentaire n’est recommandé en systématique.
Après 5ans : suivi annuel.

3. Conseils pour le suivi des mélanomes avec envahissement locorégional

Métastase en transit :

Si le ou les nodules peuvent être traités chirurgicalement, on choisit cette solution chirurgicale en y associant éventuellement un traitement adjuvant par interféron pendant 18 mois à faibles doses (3 Millions trois fois par semaine).
Si les nodules de perméation sont multiples, on peut alors discuter un protocole de vaccination ou de thérapie cellulaire (cf critères d’inclusion des protocoles). Il est important de réfléchir à l’inclusion dans un protocole avant tout geste chirurgical (cf protocoles de recherche clinique).

Si ce protocole de vaccination n’est pas envisageable, on propose un traitement par chimiothérapie systémique( Dacarbazine, Vindésine…) ou locale (miltéfosine) associé éventuellement à de l’interféron.

Stade ganglionnaire locorégional

Si le ganglion sentinelle prélevé lors de la reprise chirurgicale initiale est le siège de micrométastases, on réalise un curage de l’aire ganglionnaire concernée.
En cas d’apparition d’une adénopathie suspecte dans l’aire de drainage du mélanome primitif, on conseille la réalisation d’un curage de l’aire ganglionnaire concernée ( la cytoponction peut ponctuellement être envisagée en tant qu’aide au diagnostic). Si une inclusion dans le protocole TIL est souhaitée, elle doit être organisée avant la réalisation du curage (cf protocole TIL)
Après le curage, si l’envahissement ganglionnaire est confirmé, et en l’absence de contre indication on peut adjoindre un traitement par interféron à dose forte ou intermédiaire ou un traitement de thérapie cellulaire par TIL.
Si une exérèse chirurgicale complète de l’adénopathie n’est pas envisageable on peut alors s’orienter, comme pour les nodules de perméation, vers une vaccination ou une chimiothérapie .

4. Prise en charge des mélanomes au stade métastatique à distance

C’est grâce à la réalisation d’essais thérapeutiques, que le traitement du mélanome métastatique a fait des progrès considérables au cours des dernières années. Il est essentiel de poursuivre cette recherche clinique et l’inclusion des patients dans les protocoles thérapeutiques est une priorité.

Face à un patient atteint d’un mélanome métastatique, il convient dans un premier temps de faire un bilan radiologique pour connaître la localisation précise des métastases et leurs dimensions.
Ensuite il convient de connaître le statut mutationnel du mélanome et en particulier l’existence d’une mutation B-RAF V600.

Si le mélanome est porteur d’une mutation B-RAF V600, un traitement par l’association d’un anti B-RAF et d’un anti MEK est débuté.

Si le mélanome n’est pas porteur de mutation B-RAF V600, le traitement repose alors sur l’utilisation d’un anti PD-1, le nivolumab ou le pembrolizumab.

Ces molécules s’administrent par voie intraveineuse selon les schémas suivants :
o nivolumab Yervoy® 3m/kg tous les 15j
o pembrolizumab Keytruda® de 2m/kg toutes les 3 semaines.

Nous vous proposons un rapide tour d'horizon du traitement du mélanome métastatique à l'heure actuelle

Dernière modification le 16/10/17 par G. Quéreux
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