Bibliographie

08/01/2009

Lettre du réseau - Janvier 2009
Gallagher RP, Spinelli JJ, Lee TK. Tannings beds, sunlamps, and risk of cutaneous malignant melanoma. Cancer Epidemiol Biomakers Prev 2005 ; 14 :562-6.

Il est classiquement admis que l’exposition aux UV, surtout artificiels, augmente le risque de survenue de cancers cutanés. Cependant, en période hivernale froide et humide, les lits autobronzants et les lampes à bronzer sont utilisés, parfois de manière prolongée, par des femmes et des hommes jeunes, dans le but de recréer un bronzage artificiel et donner « bonne mine ». Que dire aux patients qui nous posent la question de l’importance du risque de survenue de mélanome lors d’exposition aux lampes à UV ? Jusqu’à présent a-t-il été clairement démontré que cette exposition intermittente aux UV pouvait représenter un facteur de risque de survenue de cancers cutanés et notamment de mélanome ?

Une méta-analyse très intéressante, regroupant 9 études cas-témoins et 1 étude de cohorte, a été publiée récemment sur cette question. Les objectifs étaient

d’estimer le risque de survenue de mélanome dans une population de sujets s’exposant aux lampes à UV comparé à des sujets ne s’étant jamais exposés
d’évaluer si la précocité de cette exposition aux UV artificiels, la durée ou la fréquence pouvaient avoir un impact sur le risque de survenue de mélanome.

Malgré la grande hétérogénéité des études (critères mesurés, types de lampes à UV) liée au fait qu’elles étaient réalisées sur une longue période (entre 1984 et 2004), l’ analyse des odd ratios permet de conclure à une augmentation modérée mais significative du risque de mélanome (OR : 1,25 avec 95% d’intervalle de confiance) chez les sujets exposées aux lampes à UV. Ceci apparaît d’autant plus vrai que l’exposition débute tôt dans la vie. En moyenne, l’âge de début se situe vers 20-25 ans mais dans certaines études, l’âge moyen dans la population féminine se situe entre 10 et 19 ans !

Par ailleurs, les résultats de cette méta-analyse indiquent que l’augmentation du risque apparaît environ 10 ans après le début de l’utilisation régulière des lampes à UV.

Ainsi, si il est difficile de déterminer précisément le risque (fonction du phototype du patient, de la fréquence d’utilisation, du délais par rapport au début d’utilisation, du type de lampes à UV…), il apparaît clairement que l’utilisation de lampe à UV augmente le risque de survenue de mélanome. Les résultats de cette étude peuvent donc nous permettre d’expliquer objectivement les risques et de mettre en garde les patients.

La connaissance du risque lié à l'utilisation des lampes UV n'empêche pas leur utilisation.
Knight JM, Kirincich AN, Farmer ER, Hood AF. Awareness of the risks of tanning lamps does not influence behavior among college students. Arch Dermatol. 2002 Oct;138(10):1311-5.

Cette étude avait pour objectif d'observer l'influence éventuelle de la connaissance du risque lié à l'usage des UV artificiels (carcinogène et vieillissement) sur l'utilisation des lampes UV, auprès d'une population d'étudiants. A cet effet, un questionnaire a été remis aux étudiants consultant dans le centre médical d'une université américaine de l'Indiana en septembre 1999. Quatre cent quatre vingt neuf étudiants dont 70% de filles ont répondu au questionnaire soit un taux de réponse de 95%. Quatre vingt deux pour cent avaient entre 17 et 22 ans, 61% avaient un phototype III, 29% un phototype II (selon Fitzpatrick). 1% d'entre eux avaient un antécédent personnel de cancer cutané, 29% un antécédent familial. La moitié des étudiants a déclaré avoir utilisé au moins une fois une lampe UV dans l'année précédant l'enquête (32% entre 1 à 5 fois par mois), 15% dans les années antérieures. Il n'y avait pas de différence significative concernant la connaissance de la règle ABCD pour la surveillance des naevus, le risque de vieillissement ou de cancer cutané lié aux UV, entre les utilisateurs réguliers, les anciens utilisateurs, ou les non utilisateurs d'UV. Le sexe féminin, l'idée qu'une peau bronzée est un signe de bonne santé, et l'idée que les lampes à UV sont sûres étaient des critères positivement corrélés à l'utilisation des lampes UV, de même que, plus paradoxalement, la notion d'un antécédent familial de cancer cutané. Le principal élément démontré par cette étude est que la connaissance des risques liés à l'utilisation des UV n'empêche pas leur utilisation.

Rédacteur : Marie-Lise Bafounta

Recherche d’une association entre le stade , la survie et le fait que le diagnostic ait été porté par un médecin dermatologue ou non.
Pennie ML, Soon SL, Risser JB, Veledar E, Culler SD, Chen SC. Melanoma outcomes for Medicare patients: association of stage and survival with detection by a dermatologist vs a non dermatologist. Arch Dermatol. 2007 Apr;143(4):488-94.

La comparaison de deux populations de patients porteurs de mélanomes diagnostiqués par un médecin dermatologue ou non dermatologue présente un grand intérêt dans le contexte actuel d’une réforme du système de santé qui met le médecin généraliste en première ligne pour diminuer les coûts de consultations.
Il s’agit ici d’une analyse rétrospective à partir du registre national des cancers américain. 2020 sujets ayant présenté un mélanome ont été recensés et les caractéristiques suivantes ont été précisées : breslow, ulcération ou non, stade évolutif au moment du diagnostic, taux de survie et de mortalité. Le diagnostic avait été porté dans 73% des cas par un dermatologue, 27% des cas par un non-dermatologue. Les 2 groupes étaient épidémiologiquement comparables.
Le sous-groupe diagnostiqué par un dermatologue présentait un stade évolutif plus précoce, un breslow moyen plus bas (0,86 mm versus 1 mm) et un meilleur taux de survie à 6 mois (98% vs 95%), à 2 ans (87% vs 79%) et à 5 ans (74% vs 69%). Le taux de mortalité liée au cancer était bien sur plus bas (13% vs 21%).
Les taux prédictifs de survie retrouvés dans cette étude étaient le sexe, l’age, le stade au diagnostic, la détection par un dermatologue.
En conclusion, il apparaît que le diagnostic par un dermatologue offre un meilleur pronostic (car plus précoce) et donc un coût financier ultérieur moindre puisque, selon cette étude, le coût des soins d’un patient stade IV soit 4 fois plus élevé que celui d’un patient en stade I.
Il faut donc faciliter l’accès au dermatologue !

Appréhension, connaissances et comportements de photo protection chez les patients traités pour un cancer cutané, en France.
L’incidence des cancers cutanés est en progression , liée sans doute à une augmentation des expositions UV. L’incidence, en France, des carcinomes baso-cellulaires (CBC) et spino-cellulaires (CSC) est respectivement de 70/100000 et 10/100000.

La photo protection efficace est définie comme suit : limitation des expositions solaires, port de vêtements couvrants et chapeaux, utilisation correcte de crèmes protectrices. Un auto questionnaire comportant 30 questions a été remis, en 2004, à 217 patients consécutifs, suivis pour cancer(s) cutané(s) (mélanomes ou non) à l’institut Gustave Roussy.
198 ont été remplis, permettant les constatations suivantes :

72% avaient présenté un mélanome.
98% savaient que le risque de cancer était augmenté par l’exposition solaire : 41% déclaraient en avoir été informés par les médias, 32% (seulement) par le dermatologue, 20% par une relation, et 7% par un autre médecin.
73% portaient des « vêtements couvrants » en cas d’exposition, mais seuls 28% utilisaient des manches longues et des pantalons !
55% ne portaient pratiquement jamais de chapeau ou casquette.
59% évitaient les activités extérieures à la mi-journée.
22% seulement utilisaient souvent ou toujours une crème de haut coefficient, toutes les 2 heures au soleil.
47% jamais !

Il n’est pas ressorti de cette étude de lien entre la qualité de la photo protection et l’age, la possession d’un jardin, le phototype ou le type de cancer diagnostiqué.

Les habitudes de photo protection, dans cette étude, semblent donc partiellement adaptées et restent, même chez ces patients « sensibilisés », suboptimales. Ces résultats sont très proches de ceux retrouvés dans 2 études antérieures (Canada, Australie). La photo protection vestimentaire est plus utilisée que les écrans solaires. Il est important de noter que 41% des patients disent avoir été informés par les médias. Or d’autres études ont montré que ces campagnes d’information n’avaient qu’un impact à court terme. Les obstacles probables à une photo protection correcte semblent être : sa « practicité », l’oubli des mesures de photo protection, le désir d’être bronzé, l’inconfort des vêtements couvrants. On retiendra de cette étude que la connaissance du risque n’entraîne pas systématiquement un renforcement de la photo protection . Le risque à long terme (décès, récidives à distance) est sans doute sous estimé par les patients. La taille de l’échantillon, l’existence de sous-groupes non comparables, le mélange de différents types de cancers cutanés, l’utilisation d’un auto-questionnaire, sont sans doute les principales limites de cette étude.

Rédacteur : Meyer N, Pruvost-Balland C, Bourdon-Lanoy E, Maubec E, Avri MF. Awareness, knowledge and attitudes towards sun protection among skin cancer-treated patients in France. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Apr;21(4):520-5.

Interet de l’apprentissage assisté pour augmenter le rendement de l’auto-examen cutané.

Il s’agit ici d’une étude randomisée réalisée par une équipe de Chicago visant à évaluer l’amélioration des performances d’auto-dépistage cutané des lésions pigmentées suspectes, chez des patients à risque de mélanome, par un apprentissage assisté.
130 patients ayant présenté un mélanome ont été convoqués.
Tous ont reçu une formation sur les critères ABCDE, mais la moitié (65) était assistée lors de la formation.
Une évaluation était réalisée en pré-test, post-test immédiat puis sur 4 mois.
La performance de l’auto-dépistage était évaluée sur l’efficacité, la confiance en soi,la connaissance des risques de MM et cancers cutanés, la motivation au dépistage ou prévention, les connaissances sur le mélanome.
Il apparaît, de façon peu surprenante que l’apprentissage assisté donne un meilleur rendement.
Cependant, il s’agit d’échantillons de petites tailles et l’évaluation était faite à court terme.

Rédacteur : Robinson JK, Turrisi R, Stapleton J. Examination of mediating variables in a partner assistance intervention designed to increase performance of skin self-examination J Am Acad Dermatol. 2007 Mar;56(3):391-7

Dépendance aux UV et attitude de bronzage à risque chez des étudiants

De nombreuses études insistent sur le lien existant entre le risque de mélanome et les expositions solaires dans l’enfance . Il existerait ainsi une sensibilité plus importante des peaux jeunes aux UV. Cependant les campagnes de prévention primaire conseillant une diminution de l’exposition solaire ne semblent pas avoir nettement modifié les habitudes de la population. Cela peut-il être lié à une dépendance aux UV (via une libération d’endorphines), de même qu’on décrit une dépendance au tabac ou à l’alcool ?
Des questionnaires anonymes ont été remis à des étudiants non encore diplômés de Seattle, et remplis par 385 d’entre eux. Les items étaient les suivants : habitude de bronzage personnelle, familiale et au sein du cercle d’amis, antécédents familiaux de cancers cutanés. Le questionnaire, calqué sur des modèles de recherche d’addiction (CAGE) étudiait également la dépendance aux UV (désir d’arrêter culpabilité, etc..,) . Cette étude retrouve 18% d’addiction vraie chez les étudiants pratiquant le bronzage (extérieur ou en cabine). Plus le niveau de dépendance est grand plus les attitudes de bronzage sont à risque. Etonnement, la présence d’un antécédent familial de cancer est liée à une tendance augmentée à rechercher le bronzage. Il y aurait donc peu d’impact de l’expérience personnelle. Le but avoué de ces étudiants est la détente, l’amélioration de l’état de santé et de l’humeur.

Cette étude montre :

Qu’il existe une vraie dépendance aux UV.
Que les techniques de prévention primaire devraient évaluer cet état de dépendance et la motivation au changement d’attitude de façon plus INDIVIDUELLE.
Il faudrait éventuellement interdire l’accès aux cabines UV aux mineurs.

Cependant cette étude porte sur un trop petit nombre d’individus et la technique d’auto questionnaire introduit un biais supplémentaire.

Rédacteur : Poorsattar SP, Hornung RL. UV light abuse and high-risk tanning behavior among undergraduate college students. J Am Acad Dermatol. 2007 Mar;56(3):375-9. Epub 2007 Jan 25.

Le mélanome de la tête et du cou est-il une entité à part?
Etude rétrospective comparative de 5702 patients atteints .

Il s’agissait dans cette étude de comparer les caractéristiques cliniques et pronostiques des mélanomes de la tête et du cou. 844 mélanome de ces régions et 4858 mélanomes d’autre localisation étaient inclus.

Les patients atteints de Mélanome de la tête ou du cou étaient plus souvent des hommes, et d’age moyen plus élevé ;
Il n’a pas été retrouvé de différence significative de survie globale à 10 ans entre ces deux groupes. Celle-ci était de 84,6% pour les localisations de la tête ou du cou, et de 87 ;8% pour les autres localisations.

Rédacteur : B.Hoersch, U.Leiter and C.Garbe. British Journal of Dermatology 2006; 155: 771-777.

Le mélanome occulaire

Cet article est une très bonne mise au point sur le mélanome oculaire, son épidémiologie et son histoire naturelle. Par ailleurs les auteurs discutent des liens entre mélanome oculaire, mélanome cutané et syndrome des naevi atypiques, à partir des dernières données de la littérature.

Rédacteur : Eva A ; Hurst, J. William Harbour, Lynn A. Cornelius. Ocular Melanome. A review and the relationship to cutaneous melanoma. European Journal of Dermatology 2003;13(5): 482-6